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LIBRO DE RECLAMACIONES EN SALUD VIRTUAL
Decreto Supremo Nº 002-2019-SA que aprueba el Reglamento para la Atención de Reclamos y Denuncias de los Usuarios de las IAFAS, IPRESS y UGIPRESS, públicas, privadas o mixtas.
Hoja de Reclamación en Salud Virtual Nro: 0000002 - 2021
Fecha: 16/01/2021 03:43
I. IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO O TERCERO LEGITIMADO
Apellidos y Nombres:
Telefono:
Domicilio:
Documento de Identidad:
DNI
Carné de Extranjería
Correo Electrónico:
II. IDENTIFICACIÓN DE QUIEN PRESENTA EL RECLAMO (EN CASO DE SER EL USUARIO AFECTADO, NO ES NECESARIO SU LLENADO).
Apellidos y Nombres:
Domicilio:
Documento de Identidad:
DNI
Carné de Extranjería
Correo Electrónico:
III. DETALLE DEL RECLAMO
Registre de manera concisa los detalles de la insatisfacción
Adjuntar archivo
IV. AUTORIZO NOTIFICACIÓN DEL RESULTADO DEL RECLAMO AL E-MAIL CONSIGNADO
No
Si